Лекция №1. Введение в психиатрию
Психиатрия - это медицинская наука, изучающая нарушения психической деятельности, их клинические проявления, особенности течения, исхода, этиологии и патогенеза, эпидемиологии и т.д.
Задачи психиатрии:
1. Диагностика психических расстройств.
2. Изучение клиники, этиопатогенеза, течения и исхода психических заболеваний.
3. Изучение эпидемиологии психических расстройств.
4. Исследование воздействия лекарств на патоморфоз психических заболеваний.
5. Разработка методов лечения психической патологии.
6. Разработка способов реабилитации больных с психическими заболеваниями.
7. Разработка методов профилактики психической патологии среди населения.
8. Вопросы организации психиатрической помощи населению.
Выдержки из закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (1.01.93)
1. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренных конституцией РФ.
2. Все люди, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на: уважительное к ним отношение... и т.д.
Статья 28. Основанием для госпитализации в психиатрический стационар являются: • наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в стационарных условиях, либо постановление судьи;
• необходимость проведения психиатрической (судебно-психиатрической) экспертизы. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, отдельно предусмотренных "Законом..."
Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:
• его непосредственную опасность для себя или окружающих;
• его беспомощность (то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности);
• существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
История развития психиатрии Первые упоминания о заболеваниях нервной системы были обнаружены в древнеиндийской книге АюрВеды. В трудах Гиппократа, Авиценны также были описаны проявления многих нервных болезней. Гиппократ впервые описал 4 основных типа темперамента. В средние века исмторически замедлилось развитие естественных наук, всвязи с чем душевнобольным приписывалось «вселение беса», лечение которых было жёстким и негуманным. Всё изменилось с момента появления работ врача-гуманиста - Ф. Пинеля, который добился достойного отношения и содержания душевно больных. В 17 веке Р.Декарт ввёл понятие «Рефлекс». В 19 веке наука продолжила своё развитие с появленим клеточной теории. В 1865 году учёный Жан Шарко в больнице Сальпетриер изучил и описал ряд нервных болезней, а позже в Парижском университете под его руководством открывается первая кафедра клинической неврологии. Шарко стал основоположником клинической неврологии. 20 век обогатила науку рефлекторной теорией Павлова, психоанализа Фрейда, учением о стрессе Г. Селье.
История Отечественной психиатрии
Отношение к душевнобольным в Древней Руси было много гуманным, чем в Европе. Их называли юродивыми, жертвами божьего наказания и по приказу Ивана Грозного определяли их при монастырях и монастырских лечебницах. Агрессивное отношение к ним считалось грешным, а их действия не осуждались и не карались. В 16-17 веках строятся специальные богодельни - некое подобие хосписов с особо тяжёлыми безнадёжными больными а также «душевнобольными». В 1779 году в Петербурге открыт первый психиатрический госпиталь. С 1857 года начинается преподавание курса психиатрии в отечественных медицинских учебных учреждениях.
В 1869 году при Московском университете открыта первая в России клиника и кафедра нервных болезней под руководством А.Я. Кожевников. Фундаментальные работы в области неврологии и психиатрии были проделаны И.М. Сеченовым, И.П. Павловым. Особый вклад в сестринский уход психиатрических больных произвёл учёный С.С. Корсаков. Нельзя также не отметить огромный вклад в развитие науки В.М. Бехтерева - основателя Психоневрологического института. Его заслуга также заключается в приминении лечения посредством гипноза. (Исследование мозга продолжила его внучка Н.П.Бехтерева) Это далеко не весь перечень имён, развивших отечественную психиатрию. В годы ВОВ отечественные неирофизиологи и психиаторы вернули в строй до 73 % больных.
Принципы диагностики и лечения
Основой диагностики психических расстройств является клиническое обследование. Оно складывается из расспроса пациента, сбора субъективного (от больного) и объективного (от родственников, сотрудников, соседей) анамнеза, наблюдения за поведением пациента. Этап наблюдения особенно важен для правильной постановки диагноза. И на этом этапе незаменима роль медицинской сестры, которая в отличие от врача может находиться с пациентом постоянно. В ее задачу входит сообщать врачу о любых изменениях в психическом статусе пациента, делать соответствующие записи в документации.
Помимо клинического обследования для диагностики психических заболеваний применяют дополнительные методы исследования — неврологические, соматические, биохимические, экспериментально-психологические, электрофизиологические (ЭЭГ, РЭГ, ПЭГ, КТГ, ЯМР, ПЭТ) и др. Они направлены на уточнение диагноза и имеют второстепенное значение. Принципы лечения лиц с психическими расстройствами основываются на соблюдении этических и правовых норм психиатрии. Они предполагают добровольность лечения, право выбора методов лечения и отказа от него, обязательное письменное согласие больного (или лица, представляющего его интересы) на госпитализацию, соблюдение конфиденциальности. Недобровольная госпитализация допустима в случаях, определенных Законом РФ и в соответствии с ним.
Методы лечения психических расстройств делятся на две большие группы: биологические и психологические.
К биологическим относятся методы, непосредственно воздействующие на нарушенные физиологические и биохимические процессы в головном мозгу и организме в целом. Это медикаментозная терапия, электросудорожная и инсу-линокоматозная терапия, физиотерапия, а также мероприятия по организации режима и диеты.
Из биологических методов наиболее популярна медикаментозная терапия. Основу ее составляет применение психотропных лекарственных средств. Различают следующие группы психотропных препаратов: 1) нейролептики (аминазин, трифтазин, галоперидол), 2) транквилизаторы (фе-назепам, диазепам, нитразепам и т.п.), 3) антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, аурорикс, леривон), 4) психостимуляторы (кофеин, сиднокар), 5) нормотимики (лития карбонат, контемнол).
Психологические методы лечения приводят к нормализации физиологических и биохимических механизмов, лежащих в основе психических нарушений. Сюда относятся многочисленные разновидности психотерапии. Под психотерапией понимают лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к реальной действительности и самому себе.
Психотерапевтическим подходом, составляющим основу медицинской деонтологии, обязан владеть каждый медицинский работник.
Специальные методы применяют врачи-психотерапевты. Наиболее известны рациональная психотерапия, методы внушения (кодирование, гипноз), аутогенная тренировка, психоанализ, трансактный анализ, гештальттерапия, групповая психотерапия, нейролингвистическое перепрограммирование (НЛП) и т.п.
Значительную роль в лечении и реабилитации психически больных играет трудотерапия.
Особенности сестринского процесса (СП) в психиатрии
Медицинская сестра, работающая вместе с районным психиатром, осуществляет выполнение лечебных назначений, осуществляет патронаж психически больных на дому, по месту работы, оказывает помощь врачу в организации реабилитационных мероприятий, ведет необходимую медицинскую документацию, статистический учет.
Ухаживающий персонал не должен воспринимать личность пациента, с ее потребностями, желаниями и страхами только с точки зрения диагноза заболевания. Целостный уход охватывает личность, болезнь, профессию, семью, взаимоотношения и пр. Уход за обычными и странными, а поступки — неожиданными, поэтому их называют чудаками, странными, людьми «не от мира сего». Часть из них переживает по поводу своей «необычности», другие не тяготятся особенностями своей натуры, одиночеством.
Темы самостоятельных работ:
Сестринский диагноз в Pes - Формате. Заслуги В.П.Осипова в отечественной Психиатрии. Заслуги П.Б. Ганнушкина в отечественной Психиатрии. Заслуги Н.Н. Баженова в отечественной Психиатрии. Изучение основ законодательства РФ в области психиатрии.
Лекция №2. «Организация психиатрической помощи»
Психиатрическая помощь в соответствии со ст. 40 Основ должна рассматриваться как специализированная медицинская помощь. Она оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, должны быть установлены Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденная приказом Минздрава России от 3 июня 2003 г., в числе других специализированных больниц называет детские психиатрические, психиатрические, а также психиатрические стационары специализированного типа, включая стационары с интенсивным наблюдением.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи является расходным обязательством субъектов РФ.
Финансирование специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством РФ, осуществляется из федерального бюджета.
Основные принципы оказания психиатрической помощи
Принципами оказания психиатрической помощи в РФ являются:
1) законность, гуманность, соблюдение прав человека и гражданина;
2) государственные гарантии доступности психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами;
3) добровольность при обращении за психиатрической помощью;
4) необходимость и достаточность мер диагностики лечения и их проведение в соответствии с современным уровнем научных знаний;
5) оказание психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях;
6) социальная защищенность граждан при оказании психиатрической помощи.
опекун - в отношении лиц, признанных судом недееспособными; родители (усыновители) или опекун - в отношении несовершеннолетних до 14 лет; родители (усыновители) или попечитель - в отношении несовершеннолетних от 14 до 16 лет; воспитательное, лечебное учреждение, учреждение социальной защиты населения и др. - в отношении лиц, находящихся в указанных учреждениях;
орган опеки и попечительства - в отношении недееспособных и несовершеннолетних в случаях, когда у этих лиц отсутствует законный представитель, либо когда его местопребывания неизвестно, либо в случае разногласий между родителями несовершеннолетнего; близкие родственники и иные лица, которые в соответствии с гражданским и гражданским процессуальным законодательством оформлены в качестве законных представителей.
В настоящее время выделяют следующие виды экспертиз в психиатрии
1. Судебно-психиатрическая экспертиза, проведение которой регламентируется Гражданским процессуальным кодексом РФ, Уголовно-процессуальным кодексом РФ, Кодексом РФ об административных правонарушениях, Федеральным законом от 31 мая 2001 г. N 73-Ф3
"О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".
2. Военно-психиатрическая экспертиза как раздел военно-врачебной экспертизы проводится в соответствии с постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 123
"Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе", а также приказом Минобороны России от 20 августа 2003 г. N 200 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации" и приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации".
3. Экспертиза временной нетрудоспособности, правовой основой которой является Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом Минздавмедпрома России от 19 октября 1994 г. N 206.
4. МСЭ, которая проводится в соответствии с Положением о порядке признания граждан инвалидами (утв. постановлением Правительства РФ от 13 августа 1996 г. N 965) и постановлением Министерства труда и социального развития и Министерства здравоохранения от 29 января 1997 г. N 1/30 "Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ".
5. Специфической разновидностью психиатрической экспертизы можно считать проведение обследований в соответствии с требованиями ст. 6 для определения пригодности к некоторым видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Правовой основой данного раздела трудовой экспертизы является "Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" (утв. постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377 с изменениями от 23 мая, 31 июля 1998 г., 21 июля 2000 г., 23 сентября 2002 г.).
Критерии психического здоровья (по ВОЗ):
Осознание и чувство непрерывности, постоянства, идентичности своего физического и психического «Я».
• Чувство постоянства, идентичности переживаний в однотипных ситуациях. Критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности), её результатам.
• Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте внешних воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.
• Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.
• Способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это.
• Способность изменять способ поведения в зависимости от смены ситуации и обстоятельств. Основной принцип в психиатрии - «Призумпция психического здоровья»!
При клинико-психопатологическом методе исследования основной диагностической техникой или способом выявления болезненных проявлений являются расспрос и наблюдение в их неразрывном единстве. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус психически больного, врач вынужден ограничиться преимущественно наблюдением.
Беседу с больным рекомендуется начинать с общепринятых вопросов о самочувствии, которые помогут установить доверительные взаимоотношения с больным и дадут врачу возможность сориентироваться в направлении, по которому следует вести исследование. В процессе дальнейшей, целенаправленной беседы, необходимо определить максимальный уровень нарушения психической деятельности у исследуемого больного, чтобы потом в этом диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей психопатологических проявлений, которые будут иметь дифференциально-диагностическое значение.
В беседе с больным врачу необходимо быть вежливым, быть готовым проявить сопереживание, избегать иронии и насмешек, даже в случае явной абсурдности высказываний больного. Хотя для того, чтобы убедиться в наличии у больного бредовых идей, необходимо часто прибегать к попыткам разубеждения, делать это необходимо мягко, ни в коем случае не вступая с больным в спор. В беседе с больным нужно стремиться использовать открытые вопросы (на которые больной сможет дать развернутый вопрос, т.к. используя закрытые вопросы часто можно предопределить ответ больного), необходимо избегать использование психопатологических терминов (бред, депрессия, галлюцинации и пр.). Если больной сам, описывая свое состояние, использует какие-либо психиатрические термины, необходимо уточнить у него, что именно он имеет ввиду, попросить описать свои переживания простыми словами, т.к. понимание подобных терминов больным может быть искаженным. Во время беседы очень полезно дословно записывать высказывания больного, которые в наибольшей степени характеризуют его состояние. В дальнейшем в психическом статусе можно будет привести прямую речь больного.
1. МКБ - 10 - положения о психиатрических заболеваниях.
2. Организация психиатрической помощи